Aanmelden

Scroll

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Datum: *

Naam *

Voornaam

Achternaam

Straat: *

Postcode en Woonplaats: *

Geboortedatum: *

Geslacht:

Man
Vrouw
Zeg ik liever niet

Telefoonnummer: *

E-mail *

School: *

Groep:

Leerkracht:

Huisarts: *

Specialist:

Heeft u een verwijzing? *

Ja
Nee

Indien ja dan graag de verwijzer en verwijsdatum invullen

Zorgverzekeraar: *

Verzekerdenummer:

Burgerservicenummer:

Te behandelen stoornis:

taalproblemen/meertaligheid/ taalontwikkelingsstoornissen
problemen met technisch lezen, begrijpend lezen en/of spellen en dyslexie
kinderen voor de voorschotbenadering
problemen in de auditieve verwerking, werkgeheugen en aandacht

Klacht omschrijving: *

Voorkeursdagen:

Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Dagen niet mogelijk

Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Opmerkingen:

Ik heb kennisgenomen van de privacyverklaring en ik geef Praktijk voor Logopedie Anna Paulowna toestemming de door mij verstrekte persoonsgegevens te verwerken t.b.v. de logopedische behandeling. *

(zonder dit vinkje kunnen wij uw aanmelding niet verwerken)

Home

Scroll Up