slider2

Aanmelden

slider3

Aanmelden

slider4

Aanmelden

slider5

Aanmelden

Aanmelden

Om een eerste afspraak te maken gebruik je onderstaand formulier (de privacy van de gegevens is gegarandeerd op dit formulier – velden met een ster zijn verplicht)

Datum: *

Naam *

Voornaam

Achternaam

Straat: *

Postcode en woonplaats: *

Geboortedatum: *

Geslacht

• man
• vrouw

Telefoonnummer: *

E-mail *

School:

Groep:

Leerkracht

Huisarts: *

Specialist:

Heeft u een verwijzing? *

• ja
• nee

Indien ja dan graag de verwijzer en verwijsdatum invullen

Zorgverzekeraar: *

Verzekerdenummer:

Burgerservicenummer:

Klacht omschrijving: *

Voorkeursdagen:

• Maandag
• Dinsdag
• Woensdag
• Donderdag
• Vrijdag

Dagen niet mogelijk op:

• Maandag
• Dinsdag
• Woensdag
• Donderdag
• Vrijdag

Opmerkingen:

Ik heb kennisgenomen van de privacyverklaring en ik geef Praktijk voor Logopedie Anna Paulowna toestemming de door mij verstrekte persoonsgegevens te verwerken t.b.v. de logopedische behandeling. *

• (zonder dit vinkje kunnen wij uw aanmelding niet verwerken)

Verstuur

Wij nemen op werkdagen binnen 24 uur contact met je op.
Heb je een vraag? Dan kun je beter het contactformulier gebruiken.
Als je liever belt in plaats van mailt, kun je gebruik maken van het telefoonnummer 0223-520030.
Wij zijn op werkdagen van 8.00 uur tot 18.00 uur telefonisch bereikbaar.
Tijdens onderzoek of therapie op de praktijklocatie kunnen wij geen telefoon aannemen. Onze telefoon wordt dan aangenomen door één van de dames van onze telefoonservice. Wij bellen dan terug zodra het kan.